上海中醫藥大學附屬曙光醫院
摘要目的：觀察粘克®可吸收醫用膜用于腹部手術預防術后粘連的效果。方法：隨訪1－6個月，觀察放置粘克膜的應用組126例和不放置粘克膜的對照組87例患者的術后腸粘連癥狀和體征；對其中12例再次手術者觀察手術切口、創面及造瘺口周圍的粘連情況。結果：應用組腸粘連癥狀發生率顯著低于對照組（P<0.05）；再次手術中肉眼觀察手術切口、創面及造瘺口周圍的粘連程度應用組明顯較對照組輕。結論：粘克®可吸收醫用膜在腹部手術中的應用，具有防止或減輕腹部手術后粘連的作用。
關鍵詞：粘克，可吸收醫用膜，腹部手術，粘連，預防
腹部手術后大多會有不同程度的腹腔粘連，研究報道，傳統開腹手術后粘連的發生率高達60－90%，其中約5%發生粘連性腸梗阻[1]，不但增加了患者痛苦，也給外科臨床工作者提出了嚴峻的挑戰，術后粘連已成為粘連性腸梗阻的主要原因。因而，預防和減少術后粘連的發生，一直受到臨床外科醫師的高度重視。我科應用粘克®可吸收醫用膜預防腹腔術后粘連，收到滿意效果，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇2010年7－12月在我科行經腹手術的病例213例，隨機分為兩組，其中應用組126例，男82例、女44例，年齡17－74歲，平均年齡42.4歲，病種為急性化膿性闌尾炎34例、肝內外膽管結石42例、胃潰瘍穿孔28例、結腸癌19例、外傷性結腸損傷3例；對照組87例，男55例、女32例，年齡19－71歲，平均年齡40.8歲，病種為急性化膿性闌尾炎23例、肝內外膽管結石31例、胃潰瘍穿孔17例、結腸癌14例、外傷性結腸損傷2例；兩組間性別、年齡、病種構成無顯著性差異。
1.2 手術方法
本組病例均為經腹手術，急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術，腹腔有膿液者，用濕紗布蘸凈，仔細清除膿液；肝內外膽管結石視病情分別或聯合行肝部分切除術、肝膽管切開取石術及肝內外膽管－空腸吻合術；胃潰瘍穿孔行胃大部切除術或胃穿孔修補術；結腸癌行左、右半結腸切除術或直腸、乙狀結腸切除術；外傷性結腸損傷行腸切除、腸修補術。應用組在手術修復完成后，按粘克說明書的要求，于腹壁切口下、手術創面及造瘺口周圍放置粘克®可吸收醫用膜并固定于該部位，各種手術的放置部位見表1，常規縫合手術創口； 對照組則不放置該膜，其他處置相同。
| 表1 手術中粘克®可吸收醫用膜 | |
| 術式 | 膜放置位置 |
| 腹部手術 | 腹部切口處、腹膜下 |
| 膽管取石術 | 肝門 |
| 腸切除、腸修補術 | 腸管吻合處或腸管修補處 |
| 胃大部切除術 | 胃腸吻合口周 |
| 闌尾切除術 | 荷包縫合處 |
| 左右半結腸切除術 | 吻合口、側腹膜創面 |
| 直腸、乙狀結腸切除術 | 盆底側腹膜 |
| 腹壁造瘺術 | 造瘺口周圍 |
本組病例中行二次手術者12例，應用組7例、對照組5例，均為結腸癌及外傷性結腸損傷行造瘺術者，于術后2－3月再次手術關閉瘺口
1.3 觀察指標
（1）術后第3、7天體溫，術后腸鳴恢復時間、肛門排氣排便時間。（2）腸粘連癥狀和體征：無――未出現腸粘連癥狀和體征，腹部X線顯示正常；輕――輕微腹脹、腹痛、納減、腹部不適，但無壓痛及反跳痛，腹部X線顯示腸腔輕度擴大但無液平。重――有腸梗阻癥狀及體征，腹痛腹脹明顯，有壓痛反跳痛，腹部X線顯示腸腔擴大及液平。（3）再次手術時發現粘連的分級：0級――完全無粘連，手術創面修復良好。Ⅰ級――有少量膜狀粘連，易分離，分離時不出血，面積小于創面的15 %。Ⅱ級――2 處以上粘連,或粘連面積是創面的15 %～30 %。Ⅲ級――廣泛粘連，分離困難，出血多，粘連面積大于創面的50 %。Ⅳ級――粘連緊密，難以或不能分離，腸管粘連成團，粘連面積大于創面的70 %。
1.4 統計學處理
使用SAS軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 體溫及腸功能恢復時間比較
統計應用組和對照組的術后第3、7天平均體溫值及腸功能平均恢復時間，兩組術后恢復均良好，統計學比較無顯著性差異。（表2）
| 表2 兩組術后體溫及腸功能恢復時間比較 | |||||
| 組別 | 例數 | 3天（℃） | 7天（℃） | 腸鳴恢復（h） | 肛門排氣排便（h） |
| 應用組 | 126 | 37.8±0.8 | 37.2±0.5 | 25.7±2.9 | 53.5±5.6 |
| 對照組 | 87 | 37.6±0.9 | 37.3±0.6 | 24.9±3.3 | 55.2±4.7 |
| P > 0.05 | |||||
2.2 腸粘癥狀和體征比較
兩組病例電話或門診隨訪1－6個月，平均隨訪時間2.7個月，應用組未出現腸粘連癥狀和體征者111例，占88.1%，出現輕度粘連癥狀和體癥者15例，占11.9%，未出現重度粘連；對照組則分別為67.8%和29.9%，并出現2例重度粘連病例。差異有顯著性意義。（表3）
| 表3 兩組腸粘連癥狀和體征發生情況比較P < 0.05 | |||||||
| 組別 | 例數 | 無 | 病例% | 輕 | 病例% | 重 | 病例% |
| 應用組 | 126 | 111 | 88.1 | 15 | 11.9 | 0 | 0 |
| 對照組 | 87 | 59 | 67.8 | 26 | 29.9 | 2 | 2.3 |
| P < 0.05 | |||||||
2.3 再次手術發現粘連情況比較
共計12例再次手術，應用組7例，其中結腸癌4例，外傷性結腸損傷3例；對照組5例，其中結腸癌3例，外傷性結腸損傷2例。于術后2－3月經腸道準備后再次手術，術中發現應用組7個病例中，切口下、創面及瘺口周圍的粘連除1例在創面部位為Ⅱ級外，其余均為0－Ⅰ級；對照組5例中則大多為Ⅲ－Ⅳ級，粘連程度明顯較觀察組嚴重。
3、討論
3.1 粘連形成的機理
粘連是機體的一種纖維增生性炎癥反應，機體在物理、化學和生物等各種因素刺激下，釋放組胺、緩激肽等血管活性物質及細胞因子，使局部毛細血管通透性增加，導致充血、水腫，并形成炎性滲出，滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白析出并附著于漿膜，形成網絡狀物，后者含有多核細胞和炎性細胞，繼而成纖維細胞出現其中，產生膠原纖維，并增殖、機化，形成粘連。
3.2 粘克®可吸收醫用膜在預防粘連中的作用
粘克®可吸收醫用膜是由聚乳酸制成的防粘連材料。其預防粘連的機理在于：①屏障作用。粘克膜置于手術創面與周圍組織之間，阻止成纖維細胞、纖維蛋白及炎性滲出物的浸潤漫延，從而防止在創面和周圍組織之間形成粘連。②時差作用。術后滲出反應在3～5 天達高峰，10 天以后漸趨靜止，粘克®可吸收醫用膜可保持物理屏障作用2－4 周，能在整個炎性滲出及粘連形成期發揮隔離作用。在完成相應功能后，粘克才降解成碎片，再降解為單體乳酸后參與三羧酸循環，最終代謝產物為二氧化碳和水，沒有蓄積與殘留。
3.3 粘克®可吸收醫用膜在腹腔手術中的應用價值
本組資料顯示，粘克可吸收醫用膜應用于腹腔手術，患者術后1－6月的腸粘連癥狀和體癥發生率顯著低于對照組；再次手術直接觀察粘連情況，使用粘克膜部位大多無粘連或僅有Ⅰ級粘連，對照組則大多為Ⅲ－Ⅳ級粘連，表明粘克膜可有效防止或減少粘連的形成；術后體溫和腸功能恢復時間與對照組無明顯差異，反應粘克膜具有良好的組織相容性。因而，粘克®可吸收醫用膜在腹腔手術中的應用價值值得肯定，是比較理想的防粘連材料。
【參考文獻】
１.王吉甫 胃腸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：512-520
２.吳孟超,仲劍平主編.外科學新理論與新技術[M].上海:上海科技教育出版社,1996. 269-274
３.夏穗生主編. 現代腹部外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1996.225-231