(1.成都軍區總醫院骨科，四川成都 610083 )
摘要 目的：觀察應用可吸收防粘連膜椎板切除術后預防瘢痕粘連的效果。方法：隨機選擇30例患者，椎板切除以后在椎板缺損區放置該膜。結果：30例患者療效全部優良。結論：可吸收防粘連膜預防椎板切除術后的瘢痕粘連近期效果明確。
關鍵詞 可吸收防粘連膜；椎板切除；硬膜外瘢痕粘連
中圖分類號：R68 文獻標識碼：B 文章編號：1004-0188（2004）01-0031-02
椎板切除術后硬膜周圍組織纖維化與瘢痕組織形成可以引起硬膜和神經根周圍的粘連、硬膜囊受壓，引起復發性根性神經痛或者下腰部疼痛甚至導致手術失敗，治療相當困難，療效也不可靠。最近半年以來，我們在椎板切除術中使用可吸收防粘連膜，并且進行了效果觀察，現將結果報告如下：
1：資料與方法
1.1 一般資料 A組30例患者，其中男性20例，女性10例；年齡23~62歲，平均42.3歲。其中胸腰椎壓縮骨折伴不全癱4例，胸、腰椎管神經鞘瘤各1例，腰5、骶1椎間盤突出8例，腰4、腰5椎間盤突出7例，腰4、腰5合并腰5骶1椎間盤突出4例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄3例，Ⅰ度腰椎滑脫伴椎管狹窄2例。B組30例患者，其中男性21例，女性9例；年齡21~49歲，平均40.5歲。其中腰4、腰5椎間盤突出18例，腰5骶1椎間盤突出10例，腰4、腰5合并腰5骶1椎間盤突出2例。中央型突出8例，旁側型20例，合并輕度側隱窩狹窄2例。
1.2 方法 A組所有患者均行部分或全部椎板切除術，手術完畢徹底止血以后放置一塊較椎板缺損區域稍大的可吸收防粘連膜，將硬膜囊和后面的肌肉等組織分隔開來，再常規關閉切口。B組經椎板間隙使用顯微內窺鏡行椎間盤切除術（MED）。
1.3 隨訪?。?）隨訪時間：術后2、4周和2、3個月進行定期隨訪，最長隨訪期為6個月。（2）隨訪內容：隨訪內容包括患者傷口愈合情況、臨床癥狀、體征的變化，輔助檢查包括血常規與肝腎功能，及患者自我評估。
2 結果
2.1 療效評定依據1994年中華骨科學會脊柱外科組制定的手術療效標準，結合實驗室檢查綜合評估。
優：傷口1期愈合，術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復，并恢復原工作生活，血常規及肝腎功能正常。良：傷口1期愈合，術前癥狀部分緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能部分恢復，不能恢復原工作生活，血常規及肝腎功能正常。差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善，局部出現紅、腫甚至劇烈的排斥反應，血常規及肝腎功能異常。
2.2 A組30例患者經過觀察和隨訪，手術以后效果優的22例，良2例，4例胸腰椎骨折伴不全癱及2例胸、腰椎管神經鞘瘤患者的神經功能正在逐步恢復，無1例差。B組30例，經3~6個月的隨訪，其中優22例，良2例，差1例，后者經再次行開放手術以后治愈。
3 討論
椎板切除是治療腰椎疾患的常用手術，術后硬膜外瘢痕和粘連是常見的術后改變，并成為下腰椎術后失敗綜合征（FBSS）的主要原因之一，其發生率約3.0~5.0%。根據文獻報告，腰椎間盤手術不滿意率為5.0~4.0%。引起FBSS的原因是多因素的，許多臨床研究認為，硬膜周圍纖維化是其主要醫源性因素之一，約為8.0~14.0%。盡管有人對此持相反意見，提出質疑，但最新研究，國內外學者通過對椎板切除術后復發的患者進行再手術時發現，椎板切除術后療效欠佳的原因除了腰椎不穩外，硬膜外瘢痕生成的影響更為重要。從而再次強調再發生的坐骨神經痛、間盤術后根性痛和神經周圍的瘢痕有直接關系。
椎板切除術后造成的局部損傷主要通過纖維組織的增生來修復，而不是原來解剖結構的再生，故纖維疤痕是椎板切除后修復的必然產物，其修復過程為早期的肉牙組織和晚期瘢痕組織的形成。Key等1948年首次提出了椎板切除和椎間盤摘除術后纖維化形成的前源學說,，1974年LaRocca等又提出了后源學說，并且建立了“椎板切除膜”的理論。進入90年代，Songer等研究發現:損傷的纖維環、后縱韌帶及骶棘肌均導致硬膜和神經根周圍的粘連，提出粘連形成的三維立體學說。
纖維組織的修復過程，早期為肉芽的產生和晚期為疤痕組織的形成。典型的肉芽組織中主要的成分有：毛細血管、炎細胞和成纖維細胞。成纖維細胞一方面合成分泌膠原、蛋白多糖，另一方面通過其收縮功能使傷口愈合，所以為修復中的主要細胞成分。通常認為成纖維細胞在損傷后第3d出現，以后迅速增加，第5~6d起開始產生膠原，并在其后的1周內形成更活躍；傷后15d左右的合成速度不再增加，在3周或者更長的一段時間膠原纖維的增長就很少了，修復組織的纖維組織形成期按傷口位置大小持續2周~4周。
為了阻止或者減輕粘連的發生，許多作者先后應用了許多材料，根據植入材料種類大體可分為生物性材料和非生物性材料。生物性材料有：真皮、韌帶、骨、豬皮、異體硬脊膜、凝血酶原凝膠、己丁糖、動物膠原纖維、羧甲基纖維素、彈性蛋白酶、透明質酸鈉、帶蒂或游離脂肪。非生物性材料有:明膠海棉、骨蠟、有機玻璃、滌綸織物、聚乙烯膜、膠原基質、人造骨、聚合物網、羧基乳酸、甲基丙烯酸樹酯、硅膠膜。然而僅少數材料顯示有限的效果，多數材料無效，有的甚至刺激纖維化過程，加重瘢痕組織的形成。為了進一步改善防粘連效果，不斷有新的材料被開發，如聚乳酸膜，具有良好的生物相容性、良好的機械穩定性，不移動，不對組織產生機械和化學刺激，起到有效的屏障作用，減少了硬膜外瘢痕組織和硬膜囊及神經根的粘連。又如ADCON-L，其由豬身上提取的動物膠、多聚糖和磷酸鹽緩沖液組成。在體內約1個月吸收，在體內徹底止血的情況下，只需2~3min固化，固化前可對硬膜和神經根周圍充分包繞，起到三維立體屏障作用。和半流體物質透明質酸鈉、己丁糖比較,既吸收了對神經周圍產生立體包繞的優點，又克服了半流體物質隨體位變化流動,不能穩定保留在椎板切除部位的缺點。
可吸收防粘連膜由于其具有優良的可生物降解性和生物相容性，近三十年來成為應用研究的熱點，經十幾年的安全評估，已被美國FDA批準用于人體內，在國外已實現商品化。
通過臨床應用，我們認為：（1）可吸收防粘連膜生物相容性好，臨床使用后未發現不良反應，對人體是安全的。（2）從近期效果看，其與MED的效果相類似，令人滿意。（3）從理論上講，可吸收防粘連膜可有效地發揮“柵欄效應”，將損傷的骶棘肌粗糙面與硬脊膜隔開，防止硬膜外腔的瘢痕粘連，但是對椎間盤摘除時損傷的纖維環，后縱韌帶造成的神經根粘連，其有無作用，尚待進一步觀察研究。
參考文獻 略
收稿日期：2003-02-04
（本文選自《西南國防醫藥》2004年第14卷第1期 有刪改）
